Long-term care
Definizione
La Long-Term Care (di seguito, LTC) indica la gamma di servizi - personali, sociali e sanitari - che assistono le persone con limitazioni funzionali o cognitive (malattia, invecchiamento, disabilità psichica e fisica) nella loro capacità di prendersi cura di sé stessi e di interagire con gli altri (OECD, 2021). Il concetto di “assistenza continuativa” implica dunque un supporto duraturo a favore di individui in una condizione di perdita e/o riduzione dell’autonomia a causa di invecchiamento, malattie pregresse o croniche, disabilità fisica o psicofisica. Il termine copre una gamma eterogenea di servizi di cura i quali non si rivolgono ad una fascia di età specifica e prendono in carico la condizione di non autosufficienza nel corso dell’intero ciclo di vita.
Le politiche di LTC afferiscono al settore sociale e sanitario (che, nella maggior parte dei Paesi europei tra cui l’Italia, sono separati in due distinti settori). Esse prevedono quattro tipi di interventi principali:
- la fornitura, pubblica o di enti privati, di interventi residenziali e domiciliari;
- le prestazioni monetarie per finanziare e/o sostenere l'acquisto di servizi privati di lavoro di cura (ad esempio, quelle fornite dai caregiver);
- altri interventi complementari (alloggi, sollievo, centri diurni, sostegno alla mobilità, defiscalizzazione della spesa per l’acquisto dei servizi);
- pensioni di disabilità/invalidità.
Tali interventi sono volti a soddisfare le attività di vita quotidiana (“Activities of Daily Living”, es. le attività di cura personale, come lavarsi e vestirsi) e i compiti il cui svolgimento permette di poter vivere in modo indipendente nella comunità, quali la spesa, le pulizie e la preparazione dei pasti (le c.d. “Instrumental Activities Daily Living”). Questi interventi non esauriscono integralmente le politiche di LTC. E’ usuale, infatti, che gli anziani ricorrano, per la cura della propria persona e dell’ambiente domestico in cui vivono, all’assistenza informale fornita dai parenti, amici, conoscenti e volontari. Accanto alle reti informali e a quelle fornite dal settore pubblico, anche l’assistenza domiciliare erogata da operatori privati, in particolare donne immigrate, è entrata a pieno titolo nelle politiche di LTC. Si riassumono di seguito le caratteristiche principali delle prestazioni erogate in natura (in-kind) e via trasferimento monetario (in-cash) nell’ambito della LTC.
Quanto alla fornitura, pubblica o da parte di enti privati, di interventi residenziali o domiciliari, l’assistenza alla persona può essere di tipo formale o informale. Quella formale è realizzata attraverso l’impiego remunerato, e regolato da contratto di lavoro, di personale dedicato e professionalizzato. Queste prestazioni sono erogate sia nel pubblico che nel privato. L’assistenza può svolgersi presso l’abitazione dell’assistito (l’assistenza domiciliare) o presso strutture (di tipo istituzionale), come centri diurni, case di riposo, residenze socio-sanitarie o protette. Per assistenza informale si intende, invece, quella erogata su base volontaria e non remunerata. La sua acquisizione non avviene per mezzo di un acquisto formalizzato. Il caregiver informale è spesso legato alla persona assistita (coniugi, partner, figli) e la sua azione si realizza all'interno delle mura domestiche. Per cura informale, ma remunerata, si fa anche riferimento al c.d. “badantato”. In questo ambito di intervento si collocano, inoltre, altri interventi complementari, in genere di minore diffusione e/o copertura dei beneficiari, volti ad alleviare le condizioni di non autosufficienza e di esclusione sociale (soluzioni abitative e di senior co-housing, centri diurni, trasporti).
In relazione alle prestazioni monetarie e alle pensioni di invalidità, le prime costituiscono un sostegno finanziario erogato ai soggetti non autosufficienti per sostenere i costi connessi alla cura e all'assistenza (pubblica e privata); le seconde invece sono dei trasferimenti monetari, erogati a domanda, in favore dei soggetti ai quali sia riconosciuta una inabilità lavorativa totale (100%) e permanente (invalidi totali), e che si trovano in stato di bisogno economico. A differenza della pensione di invalidità, i primi non presuppongono requisiti contributivi e hanno una natura universalistica (l’accesso alla misura è garantito solo dalla condizione di non autosufficienza, indipendentemente da qualsiasi riferimento a variabili categoriali, quali le condizioni di lavoro, l’età, il genere e il luogo di residenza). L’utilizzo della prestazione, per finanziare e/o sostenere l'acquisto di servizi privati di lavoro di cura, può essere non vincolato all’utilizzo del denaro per l'accesso ai servizi (come, ad esempio, in Italia, Inghilterra e Austria), vincolato (il c.d. cash-for-care, come in Francia, Olanda, Spagna e Portogallo) e misto (in Germania). L’importo del trasferimento può essere di valore fisso (come, ad esempio, in Italia) o di valore variabile, ovvero collegato al bisogno assistenziale e/o della condizione reddituale del richiedente.
In Europa, l’introduzione delle politiche di LTC ha avuto luogo in tempi e modi differenti. Alcuni paesi hanno sviluppato politiche dei servizi per gli anziani a partire dagli anni ‘60 (es. i Paesi Nordici), altri invece hanno considerato il tema e avviato politiche strutturali trent’anni più tardi (es. i Paesi dell’Europa del Sud). Si tratta, tuttavia, di un’area di policy recente se comparata ad altre politiche sociali (ad esempio, la disoccupazione e le politiche pensionistiche). La crisi economica e finanziaria del 2008, il contenimento dei costi, unitamente ai vincoli di budget esterni (nei confronti dell’Unione Europea, ad esempio), hanno portato molti Paesi europei - e soprattutto quelli mediterranei - a politiche di cost containment che hanno agito da ostacolo all’estensione dei servizi per la non autosufficienza. In molti Paesi europei la famiglia resta un punto di riferimento centrale nell’offerta dei servizi di cura. L'assistenza familiare è dunque rimasta, per alcuni gruppi sociali, l’unica soluzione accessibile (Deusdad et al., 2016).
La letteratura nel campo ha classificato i Paesi europei in “regimi di cura”. Le classificazioni sono ottenute analizzando le caratteristiche della domanda e dell’offerta dei servizi di cura e del riconoscimento, da parte del decisore pubblico, della condizione di non autosufficienza come rischio sociale. Si menziona, ad esempio, la classificazione proposta da Lamura et al. (2009) che suddivide i Paesi europei in quattro regimi di cura nell'ambito della LTC:
- gli standard-care-mix (Germania, Austria, Francia e UK), paesi - definiti “early movers”, avendo posto attenzione al tema LTC sin dall’inizio degli anni ‘80 - che registrano livelli medio-alti nella richiesta (la domanda) dei servizi di cura, e il cui livello di copertura può definirsi medio-alto;
- gli universal-nordic countries (Danimarca, Finlandia, Svezia e Olanda) che vantano una media intensità di richiesta dei servizi di LTC. Il mercato sommerso è debole mentre l’assistenza formale è solida e diffusa. Questi sono i paesi “first movers”, tra i primi ad aver colto la centralità del problema e ad aver formulato un set di policy per rispondervi;
- i family-based countries (Spagna, Italia, Portogallo, Grecia e Irlanda). Qui la richiesta dei servizi di assistenza è molto alta. Al contrario, i bisogni di cura trovano risposta prevalentemente nel mercato sommerso. I servizi pubblici e privati, nel mercato sostanziale, sono invece scarsi e/o inadeguati. Si tratta dei c.d. “late movers”;
- i paesi transitori (Ungheria, Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia, Romania, Bulgaria, Estonia, Latvia, Lituania) che registrano una bassa domanda di servizi di cura per la non autosufficienza e una bassa offerta sul mercato formale. Le prestazioni di cura vengono acquistate nel mercato informale (dalle c.d. badanti) e/o fornite con il supporto della famiglia.
I regimi di cura sono in continua evoluzione, poiché composti da molteplici istituzioni interdipendenti e anch’esse in trasformazione: famiglia, mercato del lavoro, sistema sanitario e sociale, ad esempio. Negli ultimi decenni, le istituzioni europee hanno posto particolare attenzione alla sfida demografica in relazione alla sostenibilità finanziaria del settore della LTC degli Stati Membri. Infatti, la maggior quota di non autosufficienti sono anziani e, tra il 2019 e il 2050, si prevede che il numero di persone europee molto anziane (con più di 85 anni) sarà più che raddoppiato. Questo vale a dire che la fetta di popolazione che necessiterà di servizi socio-sanitari e prestazioni pensionistiche è in aumento. Al contrario, la quota di popolazione in età lavorativa (ovvero, la forza-lavoro impegnata nell’erogazione di questi servizi) sta progressivamente diminuendo (Bloom et al., 2010). Nel 2022, con l’intento di fornire indicazioni utili agli Stati Membri, la Commissione europea ha approvato l’European Care Strategy, con l’obiettivo di garantire servizi di assistenza di qualità, economici e accessibili in tutta l'Unione Europea per migliorare la situazione sia dei beneficiari di assistenza sia delle persone che si occupano di loro, a livello professionale o informale. In relazione alle politiche per la non autosufficienza, la Commissione raccomanda agli Stati membri di elaborare piani d'azione nazionali per rendere l'assistenza di cura più accessibile e di migliore la qualità.
La Long-Term Care nel contesto italiano
In Italia, le persone non autosufficienti sono 3,8 milioni, circa il 5% della popolazione anziana. In linea con il trend europeo, tale valore è però destinato a crescere. Dal 2002 al 2022, l’indice di vecchiaia ha subito un incremento di 50 punti percentuali: dal 142,1% nel 2002 al 187,9% nel 2022. Tra il 2040 e il 2060 gli anziani raggiungeranno, secondo le previsioni Istat, il 33% (un cittadino su tre) del totale della popolazione (attualmente è il 23%). Inoltre, vivere più a lungo non significa vivere più sani: infatti, il 31% degli over 65 anni è, infatti, già oggi non autosufficiente (è il 27% in Europa). È utile evidenziare un altro punto di interesse. Infatti, oltre agli squilibri generazionali, tra il 2021 e il 2040 si prevede un aumento delle famiglie. Si tratta tuttavia di nuclei sempre più piccoli, caratterizzati da maggiore frammentazione e il cui numero medio di componenti potrà scendere da 2,3 persone nel 2021 a 2,1 nel 2041. La contrazione delle famiglie implica la possibilità per gli anziani più fragili di restare soli, privi di una rete familiare capace di farsi carico dell’onere di cura. Si tratta di un punto rilevante poiché, al cospetto delle rapide trasformazioni socio-demografiche, il sistema di LTC in Italia presenta evidenti incongruenze rispetto agli orientamenti di riforma sostenuti a livello internazionale negli ultimi decenni (Razetti e Maino, 2018). Al di fuori dei nostri confini, il settore dell’assistenza agli anziani non autosufficienti è stato oggetto di riforme nazionali, come avvenuto in Germania (1994), in Francia (2002), in Portogallo e Spagna (2006) o in Austria (2011).
In Italia l’impegno pubblico nel settore della LTC è da sempre piuttosto ridotto, se confrontato con quello di altri paesi europei, sia a livello di offerta sia a livello di finanziamento. La spesa pubblica per la LTC è attualmente pari all’1,18% del Pil. Tuttavia, solo il 52% di questa si riferisce all’offerta di servizi domiciliari e residenziali, mentre il restante 48% è rappresentato da trasferimenti monetari che possono essere utilizzati liberamente dai beneficiari. Le politiche per la non autosufficienza presentano una forte frammentazione delle prestazioni e dei soggetti titolari, accompagnato da modelli di intervento inadeguati e un ridotto finanziamenti dei servizi. Gli interventi di assistenza sono separati in due distinti settori, sociale e sanitario. Entrambi i trattamenti sono programmati e regolamentati dalle Regioni. A livello locale spettano alle Asl e ai Comuni le funzioni di erogazione e finanziamento: le principali cure domiciliari sono l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e il Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD). Nel 2016 (ultimo dato reso disponibile dall’Istat) gli anziani che vivono in una residenza sono 285 mila, pari a meno del 2% dell’intera popolazione over 65. Il tasso di copertura delle residenze è nel nostro paese meno della metà di quello della Spagna, un terzo di quello tedesco, quasi un quarto rispetto a Svezia e Olanda. L’Italia predilige, infatti, logiche di intervento “ageing in place”: ovvero, presso il domicilio dell’utente. Nonostante ciò, le persone anziane che ricevono un servizio di assistenza domiciliare sono in tutto il 6%: un dato che ci colloca in fondo alla relativa classifica internazionale. E anche l’intensità di questi servizi è comparativamente bassa. Ben l’80% degli utenti di assistenza domiciliare riceve infatti l’ADI, erogata da medici o infermieri (spesso, a seguito di periodi di ospedalizzazione) e per un arco di tempo molto breve. La durata media delle prestazioni di ADI è stimata a 17 ore pro-capite. Il pilastro della LTC è l’Indennità di accompagnamento (IdA). Si tratta di un trasferimento monetario, senza vincoli di utilizzo da parte delle famiglie, che consente a quest’ultime di acquistare prestazioni private sia nel mercato della cura “professionalizzata” sia informale, il c.d. “mercato grigio”. La Ragioneria dello Stato nel 2021 evidenzia che l’Indennità di accompagnamento costituisce la porzione più rilevante della spesa per la LTC e circa lo 0,8% del Pil. Coerentemente agli andamenti demografici, il rapporto tra spesa per l’IdA e il Pil è destinato a crescere: il rapporto tra numero di indennità̀ e occupati passerà, nel periodo 2026-2070, dal 9,1% al 13,4%.
Una finestra di opportunità per la riforma dell’intero settore è rappresentata dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Questo ha infatti stanziato più di sette miliardi (per il periodo 2022-2026) per la non autosufficienza e ha definito il percorso per giungere ad una riforma complessiva, organica e strutturale del settore entro la metà del 2023. Il PNRR, licenziato a fine aprile 2021 dal Governo Draghi, prevede la realizzazione di una riforma nazionale del settore. La riforma organica dovrà prevedere l’insieme degli interventi esistenti, appartenenti sia alla filiera delle politiche sociali sia a quella socio-sanitaria, e sarà finalizzata all'introduzione di livelli essenziali delle prestazioni rivolte agli anziani non autosufficienti. Uno Schema di Disegno di Legge Delega è stato approvato ad ottobre 2022 dal Consiglio dei Ministri guidato dall’ex Primo Ministro Mario Draghi. La possibilità di una riforma (ovvero l’introduzione di un Sistema Nazionale di Assistenza Anziani, SNAA) è stata favorita e accompagnata dal ruolo di advocacy e di expertise di una coalizione di scopo, il Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza, composto da 52 organizzazioni nazionali.
Riferimenti bibliografici
- Bloom D.E., Canning D. e G. Fink (2010), “Implications of population aging for economic growth”, Oxford Review of Economic Policy, 26(4), 583–612.
- Deusdad A., Pace C. e A. Anttonen (2016), “Facing the Challenges in the Development of Long-Term Care for Older People in Europe in the Context of an Economic Crisis”, Journal of Social Service Research, 42(2), 144-150.
- Kaye H.S., Harrington C. e M.P. LaPlante (2010), “Long-term care: who gets it, who provides it, who pays, and how much?”, Health Aff Millwood, 29(1), 11-21.
- Lamura G., Mnich E., Bień B., Krevers, B., McKee K., Mestheneos L. e H. Döhner (2009), “Strategic dimensions for the provision of LTC in the context of European elder care regimes”, Expert Meeting on “Monitoring Long Term Care of the Elderly”, Jerusalem, September 6-9.
- OECD (2021), “COVID-19 in long-term care”, OECD Health Working Paper, 131.
- Pavolini E. (2022), Long-term care social protection models in the EU, Luxembourg, European Social Policy Network.
- Razetti F. e F. Maino (2019), “Long term care: riflessioni e spunti dall’Ue, fra innovazione e investimento sociale”, la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 1, 143-162.
Suggerimenti di lettura
- Cergas (2022), Il presente e il futuro del settore long term care: cantieri aperti. Quarto Rapporto dell’Osservatorio Long Term Care, Milano, Egea.
- Maino F., Betti M. e C.V. De Tommaso (2022), “L’importanza di un Secondo Pilastro Integrativo per la non autosufficienza”, Percorsi di secondo welfare, 21 marzo 2022.
- Osservatorio Domina (2021), Terzo Rapporto annuale sul lavoro domestico, Roma, Osservatorio Domina.
- Ranci C. e E. Pavolini (2013, a cura di), Reforms in Long-Term Care Policies in Europe, New York, Springer New York.
